FRACTURAS ROTULIANAS
- Traspié con una contracción brusca del cuádriceps
- Caída sobre la cara anterior de la rodilla
- Golpe contra el salpicadero en un accidente de tráfico.
SE CLASIFICAN SEGÚN SU MORFOLOGÍA EN:
- No desplazada
- Transversa
- Polo inferior o superior
- En estrella
- Vertical
- Osteocondral
 |
ASISTENCIA EN URGENCIAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El paciente puede presentar heridas abiertas, dolor a la palpación y deformidad en la rótula.
El paciente no es capaz de levantar la extremidad inferior extendida.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
Radiografías AP y lateral de rodilla: se observa si la fractura está desplazada, descartar
una rótula bipartita.
Radiografía de rodilla al cénit: puede mostrar una fractura osteocondral o una
fractura vertical, solo está indicada si la rótula no está desplazada y el
diagnóstico es dudoso.
INMOVILIZACIÓN
Es conveniente colocar
un inmovilizador en extensión. Se permite el apoyo en carga con muletas.
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
Pueden citarse en la
consulta de traumatología.
I
Deben ser valorados por
el traumatólogo.
NO QUIRÚRGICO
Pueden tratarse con una
rodillera articulada y apoyo en carga total durante 6 semanas.
QUIRÚRGICO
La mayoría de las
fracturas rotulianas son desplazadas e intraarticulares.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La más utilizada es la técnica de banda de tensión. Las modificaciones de esta técnica consisten en utilizar:
- Tornillos interfragmentarios.
- Cerclaje de alambre alrededor de la circunferencia
de la rótula, sobre todo en las fracturas en forma de estrella.
- Tornillos canulados en vez de agujas longitudinales,
con el cerclaje de alambre introducido en los tornillos canulados.
A veces son necesarias
otras medidas quirúrgicas:
v Extirpación de
fragmentos: en las fracturas muy
pequeñas del polo proximal o distal, la reparación es más segura si se extirpa
el fragmento y se trata como si fuera una avulsión del tendón del cuádriceps o
del tendón rotuliano.
v
TÉCNICA QUIRÚRGICA: FIJACIÓN CON ALAMBRE EN BANDA DE
TENSIÓN DE UNA FRACTURA ROTULIANA
PREPARACIÓN
El paciente en decúbito
supino. No suele ser necesario utilizar un manguito de isquemia.
INCISIÓN
Se expone la rótula
mediante una incisión longitudinal.
REDUCCIÓN ABIERTA
La reducción es más
fácil si se pasa un dedo a través del desgarro en el retináculo y se palpa la
congruencia de la superficie articular. La fractura se mantiene reducida con
pinzas de reducción y se comprueba mediante radioscopia.
FIJACIÓN INTERNA – ESTABILIDAD ABSOLUTA
1. Agujas de Kirschner longitudinales – retrógradas: se usan para
evitar el desplazamiento de la fractura. Pueden introducirse a través de la
fractura desde un extremo de la rótula. Se pasan las agujas en sentido
retrógrado.
2. Agujas de Kirschner longitudinales – anterógradas: se mantiene
reducida la fractura con una pinza y se pasan las agujas en sentido anterógrado
a través del fragmento distal.
3. Banda de tensión en forma de ocho: la compresión en la superficie articular se
consigue con un alambre en forma de ocho, enlazado detrás de las agujas de
Kirschner. Se pasa a través del tendón del cuádriceps y del tendón rotuliano,
lo más cerca posible del hueso y de las agujas de Kirschner.
4. Corte de las agujas: se doblan las agujas en un extremo, se rotan para
que el extremo doblado quede hacia atrás en el tendón y se golpean con un
martillo para clavarlas en la rótula. Por último, se reparan los desgarros en
los retináculos.
RESTRICCIONES POSTOPERATORIAS
Movilidad: se permite la movilidad entre 0-45°.
Apoyo en carga: se permite apoyar en carga total con
una rodillera articulada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y NO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS ROTULIANAS
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SEMANA |
EXPLORACIÓN |
RADIOGRAFÍAS |
NOTAS |
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1 |
Inspeccionar la herida Estado vasculonervioso |
AP y lateral de rodilla |
Permitir arco de movilidad limitado con rodillera
articulada. El arco depende de la configuración y de la
fijación de la fractura; suele ser de 0-45°. Permitir apoyo en carga total |
|
6 |
Comprobar arco de movilidad Comprobar dolor a la palpación en el foco de fractura |
AP y lateral de rodilla |
Si la fractura ha consolidado y no duele, enviar al paciente a
fisioterapia. Si hay problemas, revisar a las 8 semanas |
Valoraciones
adicionales a intervalos de 2-4 semanas si es necesario por retraso de
consolidación
Plazo medio de
consolidación = 6 semanas
Algunos pacientes llegan
con la deformidad evidente de la luxación rotuliana externa. Muchos
pacientes, sobre todo mujeres jóvenes muy laxas con un ángulo Q amplio, tienen
antecedentes de luxación o subluxación rotuliana e identifican ellos mismos la
lesión.
ESTABILIDAD FEMORORROTULIANA
Esto se debe en parte a
que el eje de tracción del músculo cuádriceps está ligeramente lateral al eje
mecánico de la extremidad. Esto se denomina ángulo del cuádriceps.
La rótula se mantiene en posición por una combinación de estabilizadores estáticos y dinámicos:
- ESTABILIZADORES ESTÁTICOS: Los lados de la tróclea femoral están formados por los cóndilos femorales. Es más importante el tamaño y la forma del cóndilo externo. El retináculo interno de la cápsula articular de la rodilla está reforzado por un engrosamiento denominado ligamento femororrotuliano interno (LFRI), que limita el movimiento lateral de la rótula.
- ESTABILIZADORES DINÁMICOS: El componente más distal del músculo cuádriceps, el vasto interno oblicuo (VIO), ejerce tracción en sentido medial para mantener la posición de la rótula.
ASISTENCIA EN URGENCIAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El paciente tiene dolor al palpar el retináculo rotuliano interno y la prueba de aprensión rotuliana es positiva. Descartar inestabilidad de la articulación de la rodilla.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
v Radiografías AP
y lateral de rodilla: las
radiografías suelen ser completamente normales si se ha reducido la luxación,
pero una observación atenta puede detectar un cuerpo libre en la rodilla.
v Radiografía de
rodilla al cénit: evaluación
posterior de la inestabilidad.
REDUCCIÓN CERRADA
La luxación rotuliana
se reduce con sedación. La maniobra suele ser sencilla y consiste simplemente
en poner los pulgares sobre la cara externa de la rótula y empujarla en sentido
medial y anterior hacia la tróclea femoral.
INMOVILIZACIÓN Y COMPROBACIÓN
Se coloca un
inmovilizador en extensión para comodidad del paciente. Si se ha realizado una reducción,
se vuelve a valorar el estado vasculonervioso.
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
Se envía al paciente a
la consulta de traumatología para revisión.
TRATAMIENTO
NO QUIRÚRGICO
Casi todas las
luxaciones rotulianas se tratan con un inmovilizador en extensión, que se
retira una o dos semanas después según el dolor, y fisioterapia activa
temprana.
QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico está indicado en presencia de:
v Heridas abiertas, para desbridar y cerrar la herida.
v Cuerpos libres intraarticulares, por lo general fragmentos osteocondrales de la superficie articular de la rótula o de la tróclea femoral. Suelen ser pequeños y se extraen por vía artroscópica.
v Inestabilidad rotuliana recurrente. Puede tratarse mediante cirugía programada con distintas técnicas de estabilización.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La inestabilidad
recurrente puede corregirse con diversas técnicas:
v Reconstrucción
del LFRI: se reconstruye la
estructura que impide la subluxación externa, por lo general con injerto
isquiotibial colocado entre el cóndilo femoral interno y la rótula.
v Realineación
proximal: hay diversas
modificaciones de la técnica de Insall, con sección del retináculo externo y
avance del retináculo interno o del VIO.
v Realineación
distal: cuando la tuberosidad
anterior de la tibia está demasiado lateral respecto al surco troclear, lo que
provoca un ángulo Q alto, puede realizarse una osteotomía para medializar y
avanzar la tuberosidad anterior de la tibia.
LESIÓN INESPECÍFICA DE PARTES BLANDAS DE LA RODILLA
Por orden de
frecuencia, la mayoría de los pacientes con dolor de rodilla atendidos en
urgencias presentan:
- Lesión inespecífica de partes blandas sin anomalía estructural identificable.
- Reagudización de artrosis de la rodilla
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Causadas por una caída
de baja energía o por un accidente deportivo. Es importante el antecedente de
artrosis.
Hay que realizar una
exploración clínica exhaustiva para descartar:
- Una luxación o fractura de rodilla.
- Una rotura ligamentosa aislada de rodilla.
- Una rotura del mecanismo extensor.
- Luxación de la rótula (con o sin reducción
espontánea).
- Un bloqueo de rodilla por una rotura meniscal en asa de cubo.
Si la anamnesis es
anodina y la exploración ha descartado una lesión estructural, se da el alta al
paciente con recomendación de reposo, frío y elevación de la extremidad, y para
iniciar pronto la movilización activa. Puede ser apropiado enviarlo a
fisioterapia.
Si persiste la sospecha
de lesión estructural, es apropiado realizar una nueva exploración a los 7-14
días, cuando remiten el dolor y la tumefacción.
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