RODILLA
PRINCIPIOS GENERALES
ANATOMÍA
La rodilla es una articulación compleja entre el fémur, la tibia y la rótula. Se divide en tres compartimentos: interno, externo y femororrotuliano.
- En el compartimento interno y en el externo, las superficies articulares curvas de los cóndilos femorales deslizan sobre las superficies planas de la meseta tibial.
- En la periferia de cada compartimento están los meniscos interno y externo.
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La función principal de los meniscos es disminuir la carga en el cartílago articular al aumentar la superficie de contacto entre el fémur y la tibia; también contribuyen a la estabilidad articular. Están formados por haces paralelos de fibrocartílago organizados en bandas circunferenciales. Este fibrocartílago es avascular excepto en la «zona roja» periférica, donde los meniscos están conectados a la cápsula articular de la rodilla por los ligamentos coronarios.
El mecanismo extensor está formado por el músculo cuádriceps y su tendón, la rótula y el tendón rotu‑ liano. La rótula es un hueso sesamoideo grande que se articula con la tróclea femoral; actúa como punto de apoyo que mejora la biomecánica del músculo cuádriceps.
LIGAMENTOS CRUZADOS
Los dos ligamentos cruzados están en el interior de la escotadura intercondílea femoral. Limitan la movilidad en el plano sagital; el ligamento cruzado anterior (LCA) impide el desplazamiento anterior de la tibia y el ligamento cruzado posterior (LCP) impide el desplazamiento posterior de la tibia.
El LCA se origina en la pared lateral de la escotadura y baja hacia delante hasta su inserción entre las espinas tibiales. Tiene dos fascículos: anterointerno y posteroexterno. Este último fascículo es importante porque limita la rotación interna. Cuando se rompe, el LCA lo hace de manera brusca y el paciente nota habitualmente un «chasquido» dentro de la rodilla. En la rodilla con insuficiencia del LCA, la tibia se desplaza hacia delante (prueba de Lachman) y en rotación interna (prueba de desplazamiento del pivote).
El LCP se origina en la pared medial de la escotadura y baja hacia atrás para insertarse detrás de la meseta tibial. En la rodilla con insuficiencia del LCP, la tibia se desplaza hacia atrás y en rotación externa.
LIGAMENTOS LATERALES Y ÁNGULO POSTEROEXTERNO
El ligamento lateral interno (LLI) y el ligamento lateral externo (LLE) limitan los movimientos en valgo y en varo.
- El LLI se origina en el epicóndilo femoral interno. Tiene los fascículos superficial y profundo, que se insertan en la cara interna de la tibia proximal y soportan la tensión en valgo. El LLE va del epicóndilo externo a la cabeza del peroné y soporta la tensión en varo.
- El ángulo posteroexterno (APE) de la rodilla, formado por el poplíteo, el ligamento popliteoperoneo y el bíceps femoral, se considera una estructura estabilizadora adicional.
ESTABILIZADORES DE LA RODILLA
- Estabilizadores estáticos
- Forma de los huesos: el fémur, la tibia y la rótula tienen formas más o menos congruentes.
- Ligamentos: LCA, LCP, LLI, LLE y APE.
- Cápsula articular: la cápsula, en especial la posterior, contribuye también a la estabilidad de la rodilla.
- Meniscos: forman arcos en el compartimento interno y externo, que funcionan como las cuñas colocadas a cada lado de una rueda para impedir que ruede, y ayudan a limitar el deslizamiento del fémur sobre la tibia.
- Estabilizadores dinámicos
Músculos que cruzan la articulación de la rodilla: el cuádriceps en la cara anterior y los isquiotibiales, el bíceps y los gemelos en la cara posterior son estabilizadores potentes de la rodilla. La inestabilidad subjetiva de la rodilla está relacionada a menudo con un tono y un control muscular deficientes.
ANATOMÍA VASCULAR
La arteria femoral superficial cruza el canal de Hunter y atraviesa el hiato aductor para seguir como arteria poplítea. Después baja en vertical por el centro de la fosa poplítea bajo el arco fibroso del sóleo antes de trifurcarse en la arteria tibial posterior (compartimento posterior), la arteria tibial anterior (compartimento anterior) y la arteria peronea (compartimento externo).
La arteria tibial posterior puede palparse detrás del maléolo interno y la arteria tibial anterior puede palparse después de pasar bajo el retináculo extensor del tobillo y convertirse en arteria pedia dorsal en el dorso del pie. En la fosa poplítea, la arteria poplítea emite cinco ramas geniculares internas y externas, proximales y distales a la rodilla, y una rama profunda que entra directamente en la articulación. Por tanto, la arteria poplítea está «crucificada en el esqueleto» detrás de la rodilla y esta falta de movilidad hace que sea más vulnerable a la lesión en las luxaciones de rodilla.
El nervio ciático se divide justo proximal a la rodilla en el nervio tibial posterior (ciático poplíteo interno) y el nervio ciático poplíteo externo (peroneo común). El nervio tibial posterior baja con la arteria poplítea en el centro de la fosa poplítea para llegar al compartimento posterior de la pierna, donde inerva todos los músculos.
Después pasa detrás del maléolo interno para inervar los músculos y la piel de la planta del pie. El nervio ciático poplíteo externo pasa en posición lateral bajo el bíceps femoral y rodea el cuello del peroné, donde es más vulnerable a la lesión. Después se divide en el nervio musculocutáneo (peroneo superficial) y el nervio tibial anterior (peroneo profundo).
El nervio musculocutáneo atraviesa el compartimento externo (inervando los músculos peroneos) antes de atravesar la fascia profunda de la pierna en el tercio distal para situarse en la grasa subcutánea, donde puede lesionarse en una vía de abordaje lateral del peroné. Inerva la sensibilidad del dorso del pie, excepto el primer espacio interdigital.
El nervio tibial anterior cruza el compartimento anterior de la pierna (inervando los músculos que contiene) antes de pasar bajo el retináculo extensor del tobillo (con la arteria pedia dorsal) para entrar en el pie e inervar la sensibilidad del primer espacio interdigital.
El nervio sural nace de ramas del nervio tibial posterior y del nervio ciático poplíteo externo en la fosa poplítea. Es superficial y desciende por la cara posterior de la pierna en la grasa subcutánea antes de rodear la cara externa del tobillo, donde inerva la sensibilidad de una zona pequeña de piel en la cara externa del pie. El nervio safeno nace del nervio femoral y pasa, en la grasa subcutánea con la vena safena interna, 5-7 cm por detrás del borde interno de la rótula. Puede dañarse al hacer la vía de abordaje interna de la rodilla, produciendo un neuroma doloroso y pérdida de sensibilidad en el maléolo interno del tobillo.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA RODILLA
ANAMNESIS
Un mecanismo de lesión frecuente es un golpe en la cara externa de la rodilla, que produce una fuerza en valgo. Esto produce con frecuencia una rotura del LLI (en pacientes jóvenes) o una fractura del platillo tibial externo (más frecuente en ancianos).
La fuerza en varo es bastante menos frecuente, pero produce la lesión contraria. Un giro sobre la rodilla apoyada indica una rotura del menisco o del LCA. Un «chasquido» seguido de tumefacción rápida en la rodilla es indicativo de rotura del LCA, con la consiguiente hemartrosis.
Un golpe directo en la cara anterior de la rodilla o un episodio de giro, sobre todo en una mujer joven, produce habitualmente una subluxación o luxación rotuliana. En los ancianos es poco frecuente una lesión ligamentosa o meniscal localizada. El dolor en la interlínea articular y el derrame indican por lo general una reagudización de la artrosis.
Una monoartritis aguda sin antecedente traumático indica una causa inflamatoria o infecciosa. El diagnóstico diferencial. La causa más temible es la artritis séptica, que suele producir empeoramiento progresivo y dolor continuo, malestar general, calor y dolor intenso al intentar la movilización.
EXPLORACIÓN
La exploración de la rodilla sigue la secuencia habitual de "inspección, palpación, movilidad, pruebas especiales y valoración vasculonerviosa", aunque se modifica ligeramente porque primero se palpa la rodilla en extensión, después se explora la movilidad y a continuación se palpa la rodilla a 90° de flexión. La exploración de la rodilla en urgencias está limitada por el dolor y puede ser imposible realizar ciertas pruebas en el momento de la presentación.
INSPECCIÓN
Se exponen las dos extremidades inferiores por completo. Levantado junto al extremo de la camilla se comparan los dos lados y se observa:
- Deformidad: una luxación o una fractura pueden causar deformidad o angulación llamativas.
- Tumefacción: puede estar localizada después de un impacto o puede ser difusa por la presencia de líquido en la rodilla: bien un derrame (habitualmente aparece >4 horas después del traumatismo) o bien hemartrosis (habitualmente aparece de inmediato, en menos de 4 horas).
- Equimosis o abrasiones: es probable que las equimosis no aparezcan hasta varias horas después del traumatismo. Una equimo‑ sis extensa indica por lo general una hemartrosis no contenida, que hace sospechar una lesión grave de rodilla.
PALPACIÓN (RODILLA EXTENDIDA)
- Calor: con la rodilla extendida se palpa para notar la temperatura y se compara con la otra rodilla.
- Derrame: un derrame voluminoso es evidente en la inspección, pero hay dos maniobras específicas: Presión rotuliana: en un derrame voluminoso se presiona la rótula hacia atrás y se observa que desciende a través del líquido en el interior de la rodilla antes de notar una detención brusca al llegar a la tróclea femoral.
- Desplazamiento de líquido: un derrame menos voluminoso puede demostrarse mediante el desplazamiento del líquido. Con la palma de la mano se desplaza el líquido desde la cara interna de la rodilla en dirección al fondo de saco suprarrotuliano y se observa que el líquido llena la concavidad normal de la cara externa de la rótula, haciendo que esta región sea convexa. Después se vacía de líquido este fondo de saco, desplazándolo hacia arriba y a través del fondo de saco suprarrotuliano para llenar la concavidad interna.
- Aprensión rotuliana: se palpa el alerón interno justo hasta la cara interna de la rótula, que estará dolorido después de una luxación. Se sujeta la rótula y se desplaza en sentido externo con delicadeza. Una movilidad excesiva, dolor o una expresión facial de aprensión por parte del paciente indican inestabilidad rotuliana.
MOVILIDAD
Se mueve la cadera y el mecanismo extensor, y después se determina el arco de movilidad, comparándolo con el de la rodilla contraria.
- Cribado de cadera: se gira la extremidad inferior con suavidad de lado a lado, con la rodilla extendida, y se observa si produce dolor inguinal o en la cadera, para descartar patología de la cadera con dolor referido en la rodilla.
- Elevación de la extremidad inferior extendida: se pide al paciente que levante la extremidad inferior de la camilla. Si no lo consigue, puede tener una rotura del mecanismo extensor. Si es incapaz de hacerlo, se ayuda al paciente con una mano bajo el muslo y la otra bajo el talón y se levanta la extremidad inferior extendida a 30 cm de la camilla de exploración. Se pide al paciente que mantenga esta posición mientras se retira gradualmente la mano del talón y se mantiene la mano del muslo. Si el paciente tiene una rotura del mecanismo extensor, no será capaz de mantener esta posición. Si la mantiene, aun‑ que sea brevemente, el mecanismo extensor está íntegro.
- Extensión de rodilla: después se deja que el talón del paciente descanse sobre el puño cerrado del explorador en la camilla y se le pide que presione la rodilla hacia la camilla. Si no es capaz de extender la rodilla, puede deberse a un derrame o una hemartrosis a tensión, a inhibición por dolor o a bloqueo mecánico por rotura meniscal. Si extiende la rodilla, se presiona con suavidad sobre la cara anterior de la tibia proximal. La sensación de un bloqueo mecánico elástico de la extensión indica una rotura meniscal (por lo general una rotura en asa de cubo con un fragmento interpuesto).
- Flexión de rodilla: por último se pide al paciente que doble la rodilla por completo. Es frecuente que no consiga la flexión completa por la presencia de derrame o simplemente por irritabilidad generalizada de la rodilla lesionada. La comparación con la rodilla contraria se describe a menudo como el grado de aproximación del talón a la nalga. Se deja la rodilla flexionada 90°.
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