LUXACIÓN DE RODILLA

La luxación de rodilla  está causada habitualmente por un mecanismo de lesión de alta energía, aunque los tropiezos de baja energía también pueden causar una luxación completa de rodilla en los pacientes con obesidad mórbida. Es frecuente una lesión vasculonerviosa asociada. La mayoría de los casos de rotura ligamentosa no presentan una deformidad evidente. De hecho, hasta dos tercios de las luxaciones completas de rodilla se reducen espontáneamente antes de llegar al hospital. Es fundamental una valoración clínica meticulosa después de un traumatismo de rodilla para no pasar por alto una lesión importante. El trata‑ miento subsiguiente depende de la identificación clara de las estructuras lesionadas, de la edad, del estado general de salud y de los objetivos deportivos del paciente.

Clasificación de Schenck

 Describe las estructuras anatómicas rotas: 

•  KD (knee dislocation) I: un ligamento cruzado y un ligamento lateral.
•  KD II: ambos cruzados y ningún ligamento lateral (infrecuente). 
•  KD III: ambos cruzados y el LLI o el LLE:
•  KD IIIM: lesión del LLI. 
•  KD IIIL: lesión del LLE. 
•  KD IV: fractura-luxación de rodilla

Asistencia en urgencias

 Características clínicas 

•   Se obtiene una anamnesis detallada de la lesión.

           ¿Ha notado o ha visto la rodilla descolocada en algún momento?

•   Se pregunta por la rótula. Muchos pacientes creen que han sufrido una luxación de rodilla cuando en realidad se trata de una luxación femororrotuliana. 

• Se examina la rodilla, con atención especial a la estabilidad ligamentosa y a cualquier alteración vasculonerviosa distal.

Características radiográficas

Radiografías AP y lateral de rodilla: pueden mostrar una luxación, pero suelen ser sorprendentemente normales.

Reducción cerrada 

Si se observa una deformidad evidente, debe reducirse de inmediato con sedación. Se aplica tracción longitudinal delicada pero firme con presión sobre la tibia proximal desplazada hasta que se reduce la rodilla con una «sacudida». Hay que aprovechar este momento para valorar la integridad ligamentosa de la rodilla. Con escasa frecuencia, la luxación es irreducible porque el cóndilo queda atrapado en un «ojal» de la cápsula y es necesaria una exploración quirúrgica.

Inmovilización y comprobación

 Después de la reducción cerrada se inmoviliza la extremidad inferior a 30° de flexión de rodilla con una férula de yeso inguinopédica  Si no había deformidad inicialmente, puede ser preferible un inmovilizador de rodilla en extensión. Después de la reducción hay que reevaluar con atención la congruencia de la rodilla y la integridad vasculonerviosa.

Ingreso

 Los pacientes con luxación de rodilla quedan ingresados. Los que presentan algún signo de alteración vascular deben ser valorados de inmediato por un traumatólogo y un cirujano vascular. Una extremidad inferior con isquemia crítica precisa una exploración quirúrgica urgente. Una alteración parcial que disminuye el volumen del pulso, ralentiza el relleno capilar o produce un ITB <0,9 puede indicar un desgarro de la íntima arterial, que puede progresar rápidamente a isquemia crítica de la extremidad. Hay que realizar exploraciones exhaustivas repetidas y en algunos pacientes puede estar indicada la arteriografía. La alteración neurológica después de una luxación cerrada no es una indicación absoluta de exploración quirúrgica urgente a menos que no estuviera presente antes de la manipulación. Estas lesiones suelen ser neurapraxia o axonotmesis  y el tratamiento es expectante.

Tratamiento 

Las luxaciones de rodilla se estabilizan por lo general mediante tratamiento quirúrgico con reparación primaria (con o sin refuerzo con injerto) de los ligamentos laterales/APE y reconstrucción de los ligamentos cruzados. Los plazos de tratamiento quirúrgico dependen de circunstancias individuales del paciente y de la preferencia del traumatólogo.

•   El tratamiento quirúrgico urgente es necesario en heridas contaminadas o por isquemia crítica. Puede ser necesaria una estabilización provisional con un fijador externo transarticular antes de la reparación o de la derivación vascular, o si las partes blandas están muy dañadas. Sin embargo, se asocia a una tasa de rigidez alta, y si es factible, es mejor la reparación temprana de los ligamentos laterales y una movilización temprana. 
•   El tratamiento quirúrgico temprano (1 o 2 semanas después de la lesión) es el más apropiado en muchos casos porque permite una movilización supervisada temprana con resultados satisfactorios. Sin embargo, si hay una rotura capsular, la cirugía artroscópica implica riesgo de extravasación de líquido y de síndrome compartimental, por lo que la reconstrucción temprana de los ligamentos cruzados debe realizarse mediante cirugía abierta. La presencia de una rotura meniscal en asa de cubo es una indicación relativa de tratamiento quirúrgico temprano, para realizar una reparación meniscal.
• El tratamiento quirúrgico secuencial es adecuado con frecuencia, mediante reparación temprana de los ligamentos laterales (y de los meniscos), un período de fisioterapia para recuperar el arco de movilidad y después una reevaluación y reconstrucción de los ligamen‑ tos cruzados a las 8-12 semanas. 
•   El tratamiento quirúrgico diferido puede ser apropiado. Cuando la cápsula ha cicatrizado (después de 3 semanas), se reevalúa la rodilla, se reparan los ligamentos laterales (o, a menudo, se reconstruyen) y se hace una reconstrucción artroscópica de los ligamentos cruzados. El tratamiento quirúrgico diferido tiene más riesgo de rigidez (artrofibrosis) e inestabilidad de la rodilla.

Técnicas quirúrgicas 

La técnica quirúrgica depende del grado de luxación. La RM preoperatoria confirma la naturaleza de la lesión e identifica lesiones meniscales u osteocondrales asociadas.

•   KD I: LCA + LLI: el LLI cicatriza espontánea‑ mente en 6-8 semanas, por lo que se convierte en una lesión aislada del LCA, que puede tratarse de manera programada mediante reconstrucción artroscópica. El paciente uti‑ liza una rodillera articulada y empieza pronto los ejercicios de arco de movilidad de la rodilla. 
•  KD I: LCA + LLE/APE: se realiza exploración y reparación tempranas del LLE/APE, habitualmente con reconstrucción abierta del LCA. Si el tejido ligamentoso está debilitado, puede reforzarse la reparación del LLE/APE con injerto. Algunos traumatólogos prefieren realizar esta técnica en dos tiempos.
•  KD II y III: rotura de ambos cruzados: es más apropiado el tratamiento quirúrgico abierto en menos de 2 semanas. Se usa aloinjerto para el LCP, con frecuencia aloinjerto de tendón de Aquiles. El LCA puede reconstruirse con autoinjerto de isquiotibiales o de tendón rotuliano. En KD IIIM, se hace una sola incisión en la línea media y el LLI se repara, se avanza o se reinserta con arpones. En las luxaciones KD IIIL, se hace una incisión en la línea media para reconstruir los ligamentos cruzados y otra incisión posteroexterna para exponer el LLE/APE. La anatomía puede estar muy distorsionada, y es necesario identificar y proteger con cuidado el nervio ciático poplíteo externo. 
•  KD IV: fractura-luxación: el tratamiento de estas lesiones es difícil. Las radiografías simples, la TC de la lesión ósea y la RM de la lesión de partes blandas pueden facilitar la planificación preoperatoria. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo conseguir la reducción y la fijación de la fractura, la valoración intraoperatoria de la estabilidad de la rodilla y la consiguiente reconstrucción ligamentosa según sea necesario.

Asistencia ambulatoria

 Es importante un protocolo de fisioterapia supervisado y escalonado para evitar la rigidez y proteger los ligamentos reparados y reconstruidos frente a la sobrecarga y la rotura. Por ejemplo, la flexión activa temprana puede provocar un estiramiento del injerto de LCP. Aunque los protocolos locales difieren, la secuencia de objetivos generalmente consiste en recuperar en primer lugar el arco de movilidad, después realizar ejercicios de fortalecimiento muscular de cadena cerrada antes de pasar a cadena abierta y a entrenamiento propioceptivo, y por último entrenamiento deportivo específico.

COMPLICACIONES

LESIONES LIGAMENTOSAS AISLADAS DE LA RODILLA

La lesión de un solo ligamento de la rodilla es mucho más frecuente que la luxación completa de rodilla y suele estar causada por un golpe en la rodilla o una caída con giro al hacer deporte. Las roturas pueden ser parciales o completas.

Clasificación

 Las lesiones ligamentosas de la rodilla se clasifican según el grado de laxitud y de inestabilidad. Hay varias clasificaciones parecidas; aquí presentamos las más utilizadas.

Ligamentos laterales interno y externo: las clasificaciones de las lesiones están basadas en la estabilidad de la rodilla en valgo (LLI) y en varo (LLE), valoradas a 30° y en extensión completa

• Grado 1: dolor a la palpación sobre el ligamento pero sin laxitud al aplicar tensión, lo que indica una lesión parcial. 
•  Grado 2: laxitud anormal al aplicar tensión en varo/valgo con la rodilla a 30° de flexión, que indica rotura ligamentosa. Sin embargo, la rodilla es estable en extensión, lo que indica que otros estabilizadores de la rodilla (como los ligamentos cruzados y la cápsula posterior) están indemnes. 
• Grado 3: laxitud anormal al aplicar tensión en varo/valgo tanto en extensión como a 30° de flexión. Esto indica por lo general una lesión más extensa de otros estabilizadores. 

Ligamento cruzado anterior 

La clasificación está basada en la distancia de desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur en la prueba de Lachman, aunque probablemente es más importante la presencia o ausencia de un tope firme y de diferencias en comparación con la otra rodilla: 

•   Grado 1: <5 mm. 
•   Grado 2: 5-10 mm. 
•   Grado 3: >10 mm.

Ligamento cruzado posterior

 La clasificación se basa en la distancia de desplazamiento posterior observada en la prueba del cajón posterior a 90° de flexión de la rodilla:

•   Grado 1: la cortical tibial anterior está clara‑ mente por delante del cóndilo femoral. 
•   Grado 2: la tibia se desplaza hasta el nivel del cóndilo femoral. 
•   Grado 3: la tibia puede quedar por detrás del cóndilo femoral.

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Asistencia en urgencias

Características clínicas

 Las dos lesiones de un solo ligamento más frecuentes son las del LLI y las del LCA. Cada una tiene una anamnesis característica:

• El LLI se rompe por una fuerza en valgo, a menudo por un golpe en la cara externa, como un placaje de rugby. Se produce dolor inmediato en la cara interna. La tumefacción y la equimosis son escasas o nulas al principio, pero varias horas después puede haber una ligera tumefacción local o un derrame. 
• La rotura del LCA se produce por lo general por un mecanismo de torsión con la rodilla apoyada, como al resbalar o pivotar sobre la pierna apoyada. Es frecuente que el paciente note un «chasquido» con dolor intenso, seguido de la aparición rápida de tumefacción notable. La tumefacción es máxima a las 4 horas y está causada por hemartrosis.
• La lesión aislada del LLE es poco frecuente y está causada por una fuerza en varo sobre la rodilla, y puede asociarse a lesión del nervio ciático poplíteo externo. La lesión aislada del LCP es muy poco frecuente, pero puede estar causada por un golpe directo en la cara anterior de la tibia.

Características radiográficas

 

Radiografías AP y lateral de rodilla: son necesarias para descartar una lesión ósea. Una fractura de Segond, una pequeña fractura por avulsión del platillo tibial externo, es casi patognomónica de rotura del LCA. Una fractura por avulsión de la cima del peroné es muy indicativa de lesión del LLE/APE. La avulsión de la espina tibial  puede ser una variante de una lesión asilada del ligamento cruzado en pacientes más jóvenes.

Inmovilización y comprobación

 Las lesiones ligamentosas aisladas no suelen precisar inmovilización, pero los pacientes pueden estar más cómodos con un inmovilizador de rodilla en extensión y muletas. 

Seguimiento en consulta 

Los pacientes con lesiones ligamentosas aisladas deben volver a revisión a la consulta de traumatología a los 7-14 días para permitir que baje la tumefacción.

 

Tratamiento 

Ligamento lateral interno

Casi todas las lesiones grado 1 y 2 cicatrizan en 6-8 semanas sin necesidad de intervención. No es necesaria una rodillera y los pacientes pueden ser enviados directamente a un programa de fisioterapia supervisada. Las lesiones grado 3 deben hacer sospechar otras lesiones ligamentosas y precisan reevaluación para descartar inestabilidad al recuperar la función.

Ligamento lateral externo

Las roturas del LLE y las avulsiones de la cabeza del peroné por lo general se tratan quirúrgicamen‑ te mediante reparación, fijación o refuerzo con injerto según sea apropiado.

Ligamento cruzado anterior

 El LCA no tiene capacidad de cicatrización. Las roturas del LCA afectan a menudo a deportistas jóvenes que permanecen sintomáticos sin tratamiento. Hay que explicarles los riesgos y las ventajas de una reconstrucción del LCA. Los plazos de tratamiento quirúrgico son importantes porque la incidencia de roturas secundarias del menisco interno aumenta si el tratamiento quirúrgico se retrasa más de 6 meses. Un programa inicial de fisioterapia permite recuperar un arco de movilidad normal antes de la intervención quirúrgica, y los ejercicios de «pre‑ habilitación» pueden acelerar la recuperación postoperatoria. Si el paciente es sedentario, o mayor de 35 años, tiene más probabilidad de estar asintomático a pesar de la ausencia de LCA, y el tratamiento quirúrgico es necesario con menos frecuencia. En los pacientes en los que se ha decidido el tratamiento quirúrgico y en los que la exploración clínica es dudosa, la RM preoperatoria puede ayudar a confirmar el diagnóstico y a descartar otras lesiones, como una rotura meniscal.

Ligamento cruzado posterior

La rotura aislada del LCP es infrecuente. El LCP tiene cierto potencial de cicatrización y puede ser recomendable un protocolo de rehabilitación evitando la flexión activa temprana. Las lesiones grado II y III con inestabilidad sintomática, en especial si se asocian a hiperextensión, pueden beneficiarse de una reconstrucción del LCP después de la rehabilitación inicial. Los resultados de la reconstrucción del LCP son por lo general más imprevisibles que los de la reconstrucción del LCA.